Приложение № 19
ДО
КМЕТА НА ОБЩИНА/РАЙОН/КМЕТСТВО
ИЛИ КМЕТСКИЯ НАМЕСТНИК
…………………………………………………………..
ОБЛАСТ ………………………………………………
ЗАЯВЛЕНИЕ
за гласуване с подвижна избирателна кутия
(по чл. 37, ал. 1 и 2 от Изборния кодекс)
………………………..……....…………..................................................................................,
(собствено, бащино и фамилно име)
ЕГН/ЛН …....................., документ за самоличност вид ........................ № ……………....., издаден на ..................... от …………………………..
постоянен адрес/адрес на пребиваване: гр./с. .................................., община ....................., район ................., област ........................, ж.к./ул.. ......................................., бл. № ......., вх. ..., ет. ....., ап....
настоящ адрес: гр./с. .................................., община ....................., район ................., област ........................, ж.к./ул.. ......................................., бл. № ......., вх. ....., ет. ....., ап....
(данни за настоящия адрес се попълват само когато избирателят предварително е подал заявление за вписване в избирателния списък по настоящ адрес)
Желая да упражня правото си на глас в изборите за членове на Европейския парламент от Република България на 25 май2014 г. с подвижна избирателна кутия.
Прилагам копие от документ № ……………..…, на ТЕЛК/НЕЛК …………………………………………………………………………...………………………
Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с изборите за членове на Европейския парламент от Република България.
Дата ………………….. г.
Подпис:
***************************************************************************
Заявлението се подава не по-късно от 20 дни преди изборния ден (4 май 2014 г.) от избиратели с трайни увреждания, които не им позволяват да упражнят избирателното си право в изборното помещение и желаят да гласуват с подвижна избирателна урна. Когато избирателят не е подал заявление в указания по-горе срок, може да гласува с подвижна избирателна кутия, ако заяви това не по-късно от 5 дни преди изборния ден (19 май 2014 г.) и при условие че на територията на населеното място е назначена подвижна избирателна комисия.
Заявлението трябва да е саморъчно подписано и може да бъде изпратено по пощата, факс или електронно заявление със същото съдържание през интернет страницата на органите по чл. 23, ал. 1 от ИК по постоянния адрес или по настоящия адрес, когато е направено искане по чл. 36 от ИК.
В заявлението се посочват имената на избирателя, ЕГН/личен номер/, постоянният адрес / адрес на пребиваване/ или настоящият адрес, когато е направено искане по чл. 36 от ИК, и се прилага копие от документ на ТЕЛК/НЕЛК.
На територията на всяка община (район – в градовете с районно деление) се назначава най-малко една подвижна секционна избирателна комисия при наличие на не по-малко от 10 избиратели, заявили желание да гласуват с подвижна избирателна урна.
Заявлението, можете да изтеглите от ТУК
