ЗАЯВЛЕНИЕ
за включване в проект, финансиран по схема за безвъзмездна помощ BG051PO001-5.2.13 „Живот в общността”
от
.......................................................................................................................................................
(име, презиме, фамилия)
Уважаема г-жо/ г-н ...................................................,
Бих желал /а да участвам в: Социална услуга – Наблюдавано жилище
/7. Предоставяне на социална услуга Наблюдавано жилище за лица от ДДЛРГ/
(посочва се конкретната дейност)
по проект № BG051PO001-5.2.13-0015- С0001
наименование „Живот в общността, чрез създаване на наблюдавано жилище в
Район „Нови Искър”-СО”
Съгласен/на съм личните ми данни да бъдат използвани за целите на договора – при отчетността и оценката на финансирания проект.
|
Адрес: (ул., №, бл., вх., ет., ап., град/село, община) |
|
|
Телефон: |
|
|
ЕГН |
|
|
Възраст |
|
|
Пол |
Мъж Жена |
|
Етническо самоопределение (попълва се по желание) |
Българско Ромско Турско друго (посочете).......................................................... |
|
Здравен статус (попълва се по желание)
|
Без увреждания С увреждания |
|
Група инвалидност (процент нарушена работоспособност) |
...........................................................................(Съгласно документ от ТЕЛК или НЕЛК) |
|
Образование |
Завършен ........... клас Основно Средно Висше |
|
Професионална квалификация и Професионален опит |
Професия : .......................................... Няма Брой години : ....................... Няма |
|
Месторабота |
.......................................................................................... (посочете името и вида на юредическото лице) На длъжност.............................................................. |
|
Участие в програми и проекти |
програма ФАР по ОП РЧР други донорски програми............................................ (посочете кои) |
Дата: ............................ Подпис : ..........................
Заявлението можете да изтеглите от ТУК
